ANDI – Associazione Nazionale Dentisti Italiani Iscrizione ad ANDI online Modulo di iscrizione online 1Informazioni Personali2Istruzione e Formazione3Professione4Titolare di Studio5Collaboratore/Consulente o Dipendente6Socio di una Società7Socio di uno Studio Associato4Privacy / Accettazioni Informazioni personaliTitolo* Dott. Dott.ssa Prof. Prof.ssa Sig. Sig.ra Cognome*Nome*Sesso* M F Data di nascita (GG/MM/AAAA)* GG slash MM slash AAAA Paese*ItaliaEsteroProvincia di nascita *Seleziona la provincia…Paese estero di nascitaComune di nascita *Seleziona il comune…Codice Fiscale*Partita IVAEmail* PEC* Email secondaria Telefono*Sezione provinciale*Digitare i primi caratteri e selezionare una scelta dal menu a tendina Istruzione e FormazioneLaurea Medicina Odontoiatria Studente UniversitàData conseguimento Laurea GG slash MM slash AAAA Prima SpecializzazioneData conseguimento Prima Specializzazione GG slash MM slash AAAA Seconda SpecializzazioneData conseguimento Seconda Specializzazione AAAA trattino MM trattino GG Carica tesserino universitario* Trascina i file qui oppure Seleziona i file Tipi di file accettati: pdf, jpg, png, docx, doc, zip, Dimensione max del file: 10 MB. Altri Titoli AccademiciIscrizione all'alboATTENZIONE: Se sei un odontoiatra, affinchè tu possa usufruire dei corsi ECM e conseguire i relativi crediti, è necessario compilare il campo “Numero di iscrizione dall’albo odontoiatri” o il campo “Numero di iscrizione all’albo dei Medici”.Iscritto all'Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di:Cerca su: portale.fnomceo.it Data iscrizione albo odontoiatri AAAA trattino MM trattino GG Numero di iscrizione dall'albo odontoiatriiscrizione albo Medici Iscritto all’albo dei Medici Data iscrizione all'albo Medici AAAA trattino MM trattino GG Numero di iscrizione all'albo dei MediciAllegati Allego prova di iscrizione all’albo Certificazione di iscrizione all'albo* Trascina i file qui oppure Seleziona i file Tipi di file accettati: pdf, jpg, jpeg, png, zip, Dimensione max del file: 10 MB. E’ necessario caricare una prova di iscrizione all’albo.Altri entiIscritto altri enti 1°Iscritto altri enti 2°Iscritto altri enti 3°AISOEx AISOPrecendentemente era iscritto all’AISO – Associazione Italiana Studenti Odontoiatria? SI ProfessioneEsercizio professionale Titolare di studio monoprofessionale Socio di studio associato Collaboratore/consulente e/o Dipendente di studi privati Socio di una società (stp, srl, sas, snc, …) Esercita in Ospedale o Università Convenzionato con SSN / SSR Altro I dati degli sutdi verranno richiesti solo per coloro che risultano titolari o soci di società o studi associatiSpecificare Ospedale / UniversitàSpecificareEventuale altra branca non odontoiatrica esercitataAssociazioni Socio Fondo Sanità Altre sindacato o associazioneDiscipline esercitate dal Socio Chirurgia orale Conservativa Endodonzia Estetica Gnatologia Igiene orale Implantologia Odontoiatria infantile Ortodonzia Parodontologia Patologia orale Protesi fissa Protesi mobile o rimovibile Altro Specifica Informazioni StudioRagione SocialePartita IVAViaCodice FiscaleCAPCittà*TelefonoFaxEmail PEC Aggiungi studio 2 Aggiungi un altro studio Informazioni Studio (2)Ragione SocialePartita IVAViaCodice FiscaleCAPCittàTelefonoFaxEmail PECAggiungi studio 3 Aggiungi un altro studio Informazioni Studio (3)Ragione SocialePartita IVAViaCodice fiscaleCAPCittàTelefonoFaxEmail PEC Collaboratore/Consulente e/o DipendenteAll'interno dello studio sei: Collaboratore – consulente Dipendente Di che tipologia è lo studio? Studio libero professionale Studio in forma societaria Studio libero professionale Studio mono professionale Studio associato Studio in forma societaria Stp Srl Snc Sas Altro (specifica) SpecificaIl rappresentante legale dello studio è iscritto ad ANDI? Si No NomeCognomeData di nascita AAAA trattino MM trattino GG Il Direttore Sanitario dello studio è iscritto ad ANDI? Si No NomeCognomeData di nascita AAAA trattino MM trattino GG Lo studio ha il titolare o almeno un socio iscritto ad ANDI? Si No NomeCognomeData di nascita AAAA trattino MM trattino GG Aggiungi un altro studio Aggiungi un altro studio Collaboratore/Consulente e/o Dipendente (2)All'interno dello studio sei: Collaboratore – consulente Dipendente Di che tipologia è lo studio? Studio libero professionale Studio in forma societaria Studio libero professionale Studio mono professionale Studio associato Studio in forma societaria Stp Srl Snc Sas Altro (specifica) SpecificaIl rappresentante legale dello studio è iscritto ad ANDI? Si No NomeCognomeData di nascita AAAA trattino MM trattino GG Il Direttore Sanitario dello studio è iscritto ad ANDI? Si No NomeCognomeData di nascita AAAA trattino MM trattino GG Lo studio ha il titolare o almeno un socio iscritto ad ANDI? Si No NomeCognomeData di nascita AAAA trattino MM trattino GG 2 – Aggiungi un altro studio Aggiungi un altro studio Collaboratore/Consulente e/o Dipendente (3)All'interno dello studio sei: Collaboratore – consulente Dipendente Di che tipologia è lo studio? Studio libero professionale Studio in forma societaria Studio libero professionale Studio mono professionale Studio associato Studio in forma societaria Stp Srl Snc Sas Altro (specifica) SpecificaIl rappresentante legale dello studio è iscritto ad ANDI? Si No NomeCognomeData di nascita AAAA trattino MM trattino GG Il Direttore Sanitario dello studio è iscritto ad ANDI? Si No NomeCognomeData di nascita AAAA trattino MM trattino GG Lo studio ha il titolare o almeno un socio iscritto ad ANDI? Si No NomeCognomeData di nascita AAAA trattino MM trattino GG Socio di una societàSei il rappresentante legale come da dichiarazione di inizio / richiesta partita IVA? Si No Se non sei Tu, il rappresentante legale è socio ANDI? Si No NomeCognomeData MM slash GG slash AAAA Sei il direttore sanitario? Si No Se non sei Tu, il direttore sanitario è Socio ANDI? Si No NomeCognomeData MM slash GG slash AAAA Che tipo di Società è? Stp Srl Snc Sas Altro (specifica) SpecificaRagione SocialePartita IVAViaCodice fiscaleCAPCittà*TelefonoEmail FaxPEC Aggiungi studio 2 Aggiungi un altro studio Socio di una società (2)Sei il rappresentante legale come da dichiarazione di inizio / richiesta partita IVA? Si No Se non sei Tu, il rappresentante legale è socio ANDI? Si No NomeCognomeData MM slash GG slash AAAA Sei il direttore sanitario? Si No Se non sei Tu, il direttore sanitario è Socio ANDI? Si No NomeCognomeData MM slash GG slash AAAA Che tipo di Società è? Stp Srl Snc Sas Altro (specifica) SpecificaRagione SocialePartita IVAViaCodice fiscaleCAPCittàTelefonoEmail FaxPEC 3 Aggiungi un altro studio Aggiungi un altro studio Socio di una società (3)Sei il rappresentante legale come da dichiarazione di inizio / richiesta partita IVA? Si No Se non sei Tu, il rappresentante legale è socio ANDI? Si No NomeCognomeData MM slash GG slash AAAA Sei il direttore sanitario? Si No Se non sei Tu, il direttore sanitario è Socio ANDI? Si No NomeCognomeData MM slash GG slash AAAA Che tipo di Società è? Stp Srl Snc Sas Altro (specifica) SpecificaRagione SocialePartita IVAViaCodice fiscaleCAPCittàTelefonoEmail FaxPEC Socio di Studio AssociatoSei il socio indicato come rappresentante legale nella dichiarazione di inizio / richiesta partita IVA? Si No Se non sei Tu, il rappresentante legale è socio ANDI? Si No NomeCognomeData MM slash GG slash AAAA Quanti sono i Soci dell studio escluso Te?Inserisci un numero compreso tra 1 e 20.Ragione SocialePartita IVAViaCodice fiscaleCAPCittà*TelefonoEmail FaxPEC Aggiungi un altro studio (2) Aggiungi un altro studio Socio di Studio Associato (2)Sei il socio indicato come rappresentante legale nella dichiarazione di inizio / richiesta partita IVA? Si No Se non sei Tu, il rappresentante legale è socio ANDI? Si No NomeCognomeData MM slash GG slash AAAA Quanti sono i Soci dell studio escluso Te?Inserisci un numero compreso tra 1 e 20.Ragione SocialePartita IVAViaCodice fiscaleCAPCittàTelefonoEmail FaxPEC Aggiungi un altro studio (3) Aggiungi un altro studio Socio di Studio Associato (3)Sei il socio indicato come rappresentante legale nella dichiarazione di inizio / richiesta partita IVA? Si No Se non sei Tu, il rappresentante legale è socio ANDI? Si No NomeCognomeData MM slash GG slash AAAA Quanti sono i Soci dell studio escluso Te?Inserisci un numero compreso tra 1 e 20.Ragione SocialePartita IVAViaCodice fiscaleCAPCittàTelefonoEmail FaxPEC Indirizzi(spuntare il recapito preferenziale per il ricevimento della corrispondenza)Recapito preferenziale* Indirizzo primo studio Indirizzo secondo studio Indirizzo abitazione Nessun recapito preferenziale Recapito abitazioneVia*TelefonoFaxProvincia*SelezionaComune*SelezionaQuesto campo è nascosto quando si visualizza il moduloCittà*Città esteraCAP*Recapito fiscaleViaTelefonoFaxProvincia FiscaleScegli…Comune FiscaleScegli…Città FiscaleCittà EsteraCAPInvio comunicazioniPreferenza invio materiale Nessuna preferenza Posta tradizionale Email Entrambi Dati per i pagamentiMetodo di pagamento Bonifico Contante SSD (ex RID) Assegno Mav RiBa CCP POS BancaABIConto correnteCABIBANPrivacy / AccettazioniCome hai conosciuto ANDI? 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