ANDI – Associazione Nazionale Dentisti Italiani Iscrizione ad ANDI online Modulo di iscrizione online 1Informazioni Personali2Istruzione e Formazione3Professione4Titolare di Studio5Collaboratore/Consulente o Dipendente6Socio di una Società 7Socio di uno Studio Associato8Privacy / Accettazioni Informazioni personaliTitolo* Dott. Dott.ssa Prof. Prof.ssa Sig. Sig.ra Cognome* Nome* Sesso* M F Data di nascita (GG/MM/AAAA)* GG slash MM slash AAAA Paese*ItaliaEsteroProvincia di nascita *Seleziona la provincia…Paese estero di nascita Comune di nascita *Seleziona il comune…Codice Fiscale* Partita IVA Email* PEC Email secondaria Telefono*Sezione provinciale* Digitare i primi caratteri e selezionare una scelta dal menu a tendina Istruzione e FormazioneLaurea Medicina Odontoiatria Studente Università Data conseguimento Laurea GG slash MM slash AAAA Prima Specializzazione Data conseguimento Prima Specializzazione GG slash MM slash AAAA Seconda Specializzazione Data conseguimento Seconda Specializzazione AAAA trattino MM trattino GG Carica tesserino universitario* Trascina i file qui oppure Seleziona i file Tipi di file accettati: pdf, jpg, png, docx, doc, zip, Dimensione max del file: 10 MB. Altri Titoli Accademici Iscrizione all'alboATTENZIONE: Se sei un odontoiatra, affinchè tu possa usufruire dei corsi ECM e conseguire i relativi crediti, è necessario compilare il campo “Numero di iscrizione dall’albo odontoiatri” o il campo “Numero di iscrizione all’albo dei Medici”.Iscritto all'Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di: Cerca su: portale.fnomceo.it Data iscrizione albo odontoiatri AAAA trattino MM trattino GG Numero di iscrizione dall'albo odontoiatri iscrizione albo Medici Iscritto all’albo dei Medici Data iscrizione all'albo Medici AAAA trattino MM trattino GG Numero di iscrizione all'albo dei Medici Allegati Allego prova di iscrizione all’albo Certificazione di iscrizione all'albo* Trascina i file qui oppure Seleziona i file Tipi di file accettati: pdf, jpg, jpeg, png, zip, Dimensione max del file: 10 MB. E’ necessario caricare una prova di iscrizione all’albo.Altri entiIscritto altri enti 1° Iscritto altri enti 2° Iscritto altri enti 3° AISOEx AISOPrecendentemente era iscritto all’AISO – Associazione Italiana Studenti Odontoiatria? SI ProfessioneEsercizio professionale Titolare di studio monoprofessionale Socio di studio associato Collaboratore/consulente e/o Dipendente di studi privati Socio di una società (stp, srl, sas, snc, …) Esercita in Ospedale o Università Convenzionato con SSN / SSR Altro I dati degli sutdi verranno richiesti solo per coloro che risultano titolari o soci di società o studi associatiSpecificare Ospedale / Università Specificare Eventuale altra branca non odontoiatrica esercitata Associazioni Socio Fondo Sanità Altre sindacato o associazione Discipline esercitate dal Socio Chirurgia orale Conservativa Endodonzia Estetica Gnatologia Igiene orale Implantologia Odontoiatria infantile Ortodonzia Parodontologia Patologia orale Protesi fissa Protesi mobile o rimovibile Altro Specifica Informazioni StudioRagione Sociale Partita IVA Via Codice Fiscale CAP Città Telefono Fax Email PEC Aggiungi studio 2 Aggiungi un altro studio Informazioni Studio (2)Ragione Sociale Partita IVA Via Codice Fiscale CAP Città TelefonoFaxEmail PEC Aggiungi studio 3 Aggiungi un altro studio Informazioni Studio (3)Ragione Sociale Partita IVA Via Codice fiscale CAP Città Telefono Fax Email PEC Collaboratore/Consulente e/o DipendenteAll'interno dello studio sei: Collaboratore – consulente Dipendente Di che tipologia è lo studio? Studio libero professionale Studio in forma societaria Studio libero professionale Studio mono professionale Studio associato Studio in forma societaria Stp Srl Snc Sas Altro (specifica) Specifica Il rappresentante legale dello studio è iscritto ad ANDI? Si No Nome Cognome Data di nascita AAAA trattino MM trattino GG Il Direttore Sanitario dello studio è iscritto ad ANDI? Si No Nome Cognome Data di nascita AAAA trattino MM trattino GG Lo studio ha il titolare o almeno un socio iscritto ad ANDI? Si No Nome Cognome Data di nascita AAAA trattino MM trattino GG Aggiungi un altro studio Aggiungi un altro studio Collaboratore/Consulente e/o Dipendente (2)All'interno dello studio sei: Collaboratore – consulente Dipendente Di che tipologia è lo studio? Studio libero professionale Studio in forma societaria Studio libero professionale Studio mono professionale Studio associato Studio in forma societaria Stp Srl Snc Sas Altro (specifica) Specifica Il rappresentante legale dello studio è iscritto ad ANDI? Si No Nome Cognome Data di nascita AAAA trattino MM trattino GG Il Direttore Sanitario dello studio è iscritto ad ANDI? Si No Nome Cognome Data di nascita AAAA trattino MM trattino GG Lo studio ha il titolare o almeno un socio iscritto ad ANDI? Si No Nome Cognome Data di nascita AAAA trattino MM trattino GG 2 – Aggiungi un altro studio Aggiungi un altro studio Collaboratore/Consulente e/o Dipendente (3)All'interno dello studio sei: Collaboratore – consulente Dipendente Di che tipologia è lo studio? Studio libero professionale Studio in forma societaria Studio libero professionale Studio mono professionale Studio associato Studio in forma societaria Stp Srl Snc Sas Altro (specifica) Specifica Il rappresentante legale dello studio è iscritto ad ANDI? Si No Nome Cognome Data di nascita AAAA trattino MM trattino GG Il Direttore Sanitario dello studio è iscritto ad ANDI? Si No Nome Cognome Data di nascita AAAA trattino MM trattino GG Lo studio ha il titolare o almeno un socio iscritto ad ANDI? Si No Nome Cognome Data di nascita AAAA trattino MM trattino GG Socio di una società Sei il rappresentante legale come da dichiarazione di inizio / richiesta partita IVA? Si No Se non sei Tu, il rappresentante legale è socio ANDI? Si No Nome Cognome Data MM slash GG slash AAAA Sei il direttore sanitario? Si No Se non sei Tu, il direttore sanitario è Socio ANDI? Si No Nome Cognome Data MM slash GG slash AAAA Che tipo di Società è? Stp Srl Snc Sas Altro (specifica) Specifica Ragione Sociale Partita IVA Via Codice fiscale CAP Città Telefono Email Fax PEC Aggiungi studio 2 Aggiungi un altro studio Socio di una società (2)Sei il rappresentante legale come da dichiarazione di inizio / richiesta partita IVA? Si No Se non sei Tu, il rappresentante legale è socio ANDI? Si No Nome Cognome Data MM slash GG slash AAAA Sei il direttore sanitario? Si No Se non sei Tu, il direttore sanitario è Socio ANDI? Si No Nome Cognome Data MM slash GG slash AAAA Che tipo di Società è? Stp Srl Snc Sas Altro (specifica) Specifica Ragione Sociale Partita IVA Via Codice fiscale CAP Città Telefono Email Fax PEC 3 Aggiungi un altro studio Aggiungi un altro studio Socio di una società (3)Sei il rappresentante legale come da dichiarazione di inizio / richiesta partita IVA? Si No Se non sei Tu, il rappresentante legale è socio ANDI? Si No Nome Cognome Data MM slash GG slash AAAA Sei il direttore sanitario? Si No Se non sei Tu, il direttore sanitario è Socio ANDI? Si No Nome Cognome Data MM slash GG slash AAAA Che tipo di Società è? Stp Srl Snc Sas Altro (specifica) Specifica Ragione Sociale Partita IVA Via Codice fiscale CAP Città Telefono Email Fax PEC Socio di Studio AssociatoSei il socio indicato come rappresentante legale nella dichiarazione di inizio / richiesta partita IVA? Si No Se non sei Tu, il rappresentante legale è socio ANDI? Si No Nome Cognome Data MM slash GG slash AAAA Quanti sono i Soci dell studio escluso Te?Inserisci un numero compreso tra 1 e 20.Ragione Sociale Partita IVA Via Codice fiscale CAP Città Telefono Email Fax PEC Aggiungi un altro studio (2) Aggiungi un altro studio Socio di Studio Associato (2)Sei il socio indicato come rappresentante legale nella dichiarazione di inizio / richiesta partita IVA? Si No Se non sei Tu, il rappresentante legale è socio ANDI? Si No Nome Cognome Data MM slash GG slash AAAA Quanti sono i Soci dell studio escluso Te?Inserisci un numero compreso tra 1 e 20.Ragione Sociale Partita IVA Via Codice fiscale CAP Città Telefono Email Fax PEC Aggiungi un altro studio (3) Aggiungi un altro studio Socio di Studio Associato (3)Sei il socio indicato come rappresentante legale nella dichiarazione di inizio / richiesta partita IVA? Si No Se non sei Tu, il rappresentante legale è socio ANDI? Si No Nome Cognome Data MM slash GG slash AAAA Quanti sono i Soci dell studio escluso Te?Inserisci un numero compreso tra 1 e 20.Ragione Sociale Partita IVA Via Codice fiscale CAP Città Telefono Email Fax PEC Indirizzi(spuntare il recapito preferenziale per il ricevimento della corrispondenza)Recapito preferenziale* Indirizzo primo studio Indirizzo secondo studio Indirizzo abitazione Nessun recapito preferenziale Recapito abitazioneVia* Telefono Fax Provincia*SelezionaComune*SelezionaHiddenCittà * Città estera CAP* Recapito fiscaleVia Telefono Fax Provincia FiscaleScegli…Comune FiscaleScegli…Città Fiscale Città Estera CAP Invio comunicazioniPreferenza invio materiale Nessuna preferenza Posta tradizionale Email Entrambi Dati per i pagamentiMetodo di pagamento Bonifico Contante SSD (ex RID) Assegno Mav RiBa CCP POS Banca ABI Conto corrente CAB IBAN Privacy / AccettazioniCome hai conosciuto ANDI? Università Internet Social network Amici/familiari dentisti Corsi/convegni Altro Note:Inserire altre eventuali note utili per la registrazioneConsenso* Ho letto e accetto le condizioni sulla privacy Consenso Accetto di ricevere sondaggi da parte di ANDI Consenso Accetto di ricevere la newsletter di ANDI CommentsQuesto campo serve per la convalida e dovrebbe essere lasciato inalterato.
