XXXI Congresso Andi Novara 18 – 19 ottobre 2019 Orta S.Giulio

XXXI Congresso Andi Novara 18 – 19 ottobre 2019 Orta S.Giulio

Molte aspettative attendevano questo Congresso. Prima di tutto lo sviluppo su due giornate:  il venerdì pomeriggio dedicato al problema dell’analgesia odontoiatrica e ai nuovi risultati  della ricerca sulla rigenerazione tessutale e la giornata di sabato dedicata, con un parterre di professionisti di fama, al tema del Congresso:  il trattamento odontoiatrico nel paziente con malattie sistemiche.

A corollario di questo Congresso due eventi nazionali: quello della Società Italiana di Odontostomatologia e Chirurgia Maxillo Facciale (SIOCMF) e quello dell’Accademia sui trattamenti con Emo Componenti Non Trasfusionali (ANTHEC).

La sessione riservata alle assistenti di studio completava l’offerta formativa a tutto il team odontoiatrico. L’evento è stato patrocinato dall’Andi nazionale, Andi Piemonte e dall’Ordine provinciale dei Medici Chirurghi e Odontoiatri della Provincia di Novara, dalla Università del Piemonte Orientale e dal Collegio dei Docenti.

Ampia la partecipazione dei soci delle tre Associazioni e oltre ogni aspettativa quella delle Assistenti, presenti per un aggiornamento professionale tenuto della Dott.ssa Paola Berni e da G.Luca Gnemmi.  

Venerdì

Il pomeriggio ha proposto subito la tavola rotonda con i maggiori esponenti del mondo odontoiatrico italiano: Dott. Carlo Ghirlanda, Presidente Andi Nazionale, Dott. Raffaele Iandolo Presidente Nazionale Albo Odontoiatri, Prof. Adriano Piattelli Presidente Anthec, Prof.ssa Antonella Polimeni, Preside della Facoltà di Medicina e Odontoiatria La Sapienza di Roma, sul tema ‘Dove sta andando l’odontoiatria’, moderatore il Presidente Andi Novara Dott. Maurizio Gugino. 

A seguire un interessante approfondimento sulla analgesia in campo odontoiatrico. Relatori i Proff. Giovanni Grossi, Gastone Zanette, Christian Bacci dell’Università di Padova

Diverse situazioni di emergenza durante le procedure odontoiatriche potrebbero essere evitate con una corretta ansiolisi. In tema di anestesia, innanzitutto le riserve sull’uso del vasocostrittore non hanno ragione di esistere se si pensa che l’adrenalina endogena supera di gran lunga quella iniettata. I valori parlano chiaro: secrezione endogena basale 7μg/l, secrezione sotto stress acuto 280 μg/l, incremento da anestetico con vasocostrittore  1:50 mila = + 1 μg/l. 

Dolore ed ansia perioperatoria possono alterare l’equilibrio del paziente fino a determinare delle vere emergenze e rappresentano la causa più frequente di perdita di coscienza, la classica sincope vaso vagale, determinata dal riflesso trigemino cardiaco che in efferenza è mediato dal vago con quadri di bradicardia, asistolia fino all’arresto cardiaco.

Anestesia e analgesia presentano aspetti comuni ma condizioni cliniche differenti. Mentre nell’anestesia sono soppressi diversi stimoli sensoriali compresi quelli del dolore, l’analgesia si riferisce esclusivamente all’assenza di percezione del dolore e può essere anche ottenuta con altri farmaci o con ipnosi.

A tale scopo viene proposta una analgesia preventiva prima con la somministrazione un’ora prima dell’intervento di un Fans, come l’ibuprofene 400 mg,  in grado di ridurre il dolore post operatorio anche di lunga durata. Questo approccio riduce lo stress sia nel pz che nell’operatore, previene le emergenze più comuni. 

La sessione successiva è stata tutta riservata alle short comunications nell’ambito della ricerca in materia di rigenerazione tessutale, ricerca poi declinata nel suo aspetto operativo nella giornata di sabato. Tutto ciò sottolinea l’attenzione che il nostro mondo professionale rivolge alle società scientifiche per la necessità di mantenere sempre aperto il confronto tra ricerca e applicazione clinica e per implementare raccomandazioni e protocolli validati nella nostra pratica quotidiana.

Sabato

Il Presidente, Dott. Maurizio Gugino, apre i lavori del Congresso sottolineando l’aspetto qualificante di questa sinergia tra le società scientifiche, che hanno un ruolo cruciale in quanto devono indicare le linee guida di una disciplina in costante rapida evoluzione, linee guida caratterizzate da  scientificità ma anche fruibilità e praticità nel momento in cui diventano percorsi clinici quotidiani augurandosi che questo sia  l’inizio di un rapporto che deve continuare. 

 La parola passa al Sindaco di Orta, Dr. Giorgio Angeleri, che regala all’assemblea una pennellata del suo lago in questa struggente stagione autunnale, affascinante anche oggi in cui l’isola si specchia nella bruma.

La Prof.ssa Carmen Mortellaro pone l’accento sul grande sforzo organizzativo del Congresso  e la proficua collaborazione tra Andi e società scientifiche, tra ricerca e clinica. 

Il Dott. Carlo Ghirlanda, dopo aver ringraziato l’opportunità che il Comune di Orta ha offerto nell’ospitare i lavori del Direttivo, ha accennato brevemente le attività di Andi nazionale.

Modifica delle regole sulla informazione sanitaria e sulla direzione sanitaria in capo alle strutture operanti nel settore al fine di garantire a tutti le stesse regole di competizione sul mercato.

Qualificazione del personale di studio, prestando attenzione a chi già opera nel settore, e la definizione della nuova figura di CSO, collaboratore di studio odontoiatrico, che avrà entro l’anno una disciplina definitiva.

Riforma della sanità integrativa allo scopo di garantire l’autonomia di scelta al paziente e l’autonomia decisionale al medico dentista.

L’impegno sarà rivolto al riconoscimento della figura dell’odontoiatra e ai criteri di accesso al sistema sanitario nazionale, perché all’orizzonte si profila il rischio che il sistema si depauperi di figure professionali senza integrazione di nuove figure.

Il Dott. Virginio Bobba, segretario culturale, ha anticipato future collaborazioni con la società di medicina del sonno e l’arrivo di un questionario per una indagine conoscitiva sulle abitudini prescrittive di antibiotici

Il Dott. Paolo Battezzato, presidente Andi Piemonte, ha espresso orgoglio e soddisfazione per l’organizzazione del Congresso che gli ha dato l’opportunità di rivedere i docenti della sua formazione

Prof. Stefano Carossa Direttore della Dental School Torino
Rapporto tra edentulismi e disturbi del sonno

 Dopo l’inquadramento della apnea del sonno e la sua sintomatologia notturna e diurna, i fattori di rischio, età avanzata, sovrappeso-obesità, anomalie cranio facciali, macroglossia, micrognatia, le malacclusioni (2 classi), parafunzioni (bruxismo 31% della popolazione) ed edentulismo, il relatore si è soffermato sulla  terapia conservativa basata sulla ventilazione continua forzata (CPAP continous positive air pressure), risolutiva ma con problemi di compliance sulla lunga distanza. Da oltre un decennio si propongono per la terapia delle Osas lievi e moderate gli apparecchi di avanzamento mandibolare (MAD mandibular avancement device) che determinano la protrusione della mandibola e della lingua liberando le vie aeree posteriori.

Nell’edentulismo totale si ha perdita di dimensione verticale e post rotazione della mandibola con riduzione dello spazio aereo. Tenuto conto che il 19% della popolazione anziana italiana è affetta da edentulismo, questa problematica  richiede attenzione.

La scuola di Torino per prima aveva fatto un studio sulla correlazione edentulismo-Osas. Ne era seguita una raccomandazione al mantenimento notturno della protesi che garantiva una riduzione degli episodi apnea. 

Il Dr. Angelo Sedran è il clinico che gestisce i pazienti Osas che hanno i requisiti per la terapia con MAD. 

Le procedure per la costruzione di un MAD richiedono una attenta valutazione orale per verificare l’idoneità di supporto dentale per l’ancoraggio, assenza di patologie ATM. titolazione individuale dell’apparecchio per garantire una  protrusione fino alla scomparsa dei sintomi, confermata da un nuovo tracciato polisonnografico.

La terapia con MAD per essere efficace richiede un approccio multidisciplinare, la selezione del paziente e del tipo di apparecchio, ma richiede collaborazione e un follow up periodico perché è una terapia a vita.

Prof. Mario Aimetti – Dental School, Torino 
Relazione fra parodontite e malattie sistemiche

L’indice DALY, disability adjusted life year, esprime il numero di anni persi per causa di malattia, per disabilità o per morte prematura. Questo indice dice che la parodontite ha un forte impatto sulla qualità di vita, ma che l’attenzione al problema da parte degli odontoiatri non è cresciuta negli ultimi anni. 

In una condizione di salute parodontale abbiamo un equilibrio tra la flora batterica e le nostre difese immunitarie. Quando però si viene a creare un disquilibrio microbico, a causa di fattori come la genetica, l’obesità, il tabacco, il diabete, lo stress, la rottura di questo equilibrio porta allo stato di malattia. A questo punto l’odontoiatra non deve trattare l’individuo solamente sul fronte della terapia meccanica, strumentale, ma deve saper rimodulare la risposta immunitaria per acquisire uno stato di salute. 

Quello che è certo è che esiste una suscettibilità individuale e una influenza che deriva dall’ambiente. Nelle forme che insorgono in età più precoce, la componente genetica è molto forte, ma, quando ci si sposta con l’età, la parodontite è più influenzata da fattori ambientali. Lo stile di vita come il fumo richiede un atteggiamento fermo da parte del terapeuta. La comunicazione, la modalità, la credibilità con cui noi diciamo le cose è determinante nel far cambiare abitudini di vita. Anche lo stress ha un ruolo molto importante nell’immuno modulazione. Le situazione di grande dolore, affaticamento, condizionano in modo significativo la risposta infiammatoria. 

La parodontite determina uno stato ossidativo e una diffusione sistemica della infiammazione, non più confinata a livello locale. Una immagine di impatto è quella che rappresenta la parodontite severa ad una ferita contaminata della larghezza di una mano. Un’area di 20 cm quadrati nella quale avviene la liberazione di numerosi fattori che intervengono nella formazione delle placche ateromasiche, confermando la correlazione tra malattia cardiovascolare e malattia parodontale. 

Il rapporto parodontite e diabete propone un dato impressionante: 5 milioni di morti all’anno, ottava causa di morte, con un trend in crescita. Purtroppo una grande percentuale di pazienti non è a conoscenza di essere affetta da diabete, lo dimostra il test dell’emoglobina glicata eseguito in studio. Diventa quindi strategico il ruolo dell’odontoiatra attraverso l’analisi dello stato di salute del cavo orale.

Il diabete, nella nuova classificazione mondiale, è un fattore predittivo di rischio per la parodontite e conferisce all’odontoiatra un ruolo di screening importante. L’insulino resistenza comporta un aumento della emoglobina glicata , che assume un significato diagnostico particolare: la glicemia è l’autovelox del diabete, mentre l’emoglobina glicata e il tutor  che esprime la persistenza di una situazione patologica.

Continuare a proporre estrazioni come terapia risolutiva di una parodontite è scientificamente inaccettabile. Prima occorre agire sui fattori di rischio, mettere sotto controllo la malattia e solo dopo si stabilire il piano di cura. Lo scaling, il root planing, cioè il trattamento intensivo rispetto alla semplice detartrasi, determinano un netto calo dell’emoglobima glicata perché si è agito sulla infiammazione.

Riuscire a trasferire al paziente questo approccio determina un cambio di prospettiva perché egli percepirà di essere stato oggetto di una terapia e non di una vendita di una prestazione. 

Dott.Ugo Corrà –Istituto Maugeri
Valutazione paziente cardiovascolare

In ambito odontoiatrico l’eventualità di trattare un paziente cardiovascolare è elevato perché è una patologia che si cronicizza. Quindi l’approccio deve essere rigoroso e basarsi su anamnesi, sintomi, farmaci assunti, per poi definire il rischio in relazione alle procedure e alle terapie odontoiatriche.

Fondamentale è ridurre lo stress, dovuto sia al dolore che all’ansia, sapendo che bisogna gestire il compenso cardiocircolatorio, evitando che venga destabilizzato dallo stress. Quindi: appuntamenti brevi, durata 30’, al mattino preferibilmente e quando il paziente è riposato. 

L’approccio proposto recupera i gesti che appartengono al corredo rigoroso del clinico: la rilevazione della pressione arteriosa, della frequenza, della saturazione, prima della seduta e in concomitanza di un eventuale episodio anginoso, di una dispnea, di una aritmia, di una sincope, di una fibrillazione o di un evento acuto. 

Questi gesti, la conoscenza farmacologica, l’interazione tra farmaci, devono fare parte della quotidianità. La gestione dell’anziano scoagulato, in trattamento con i nuovi anticoagulanti, deve far parte delle conoscenze dell’odontoiatra al pari della profilassi dell’endocardite o all’uso corretto della terapia antibiotica in genere.  Una relazione di clinica medica che ancora una volta ha ribadito un concetto che è diventato il fil rouge del Congresso: gli odontoiatri propongono cure e non prodotti protesici o di estetica.

Prof. Gianfranco Gassino – Protesi facciale

 La sua relazione ci ha introdotti in un mondo di cui non conoscevamo l’esistenza: le epitesi, così si chiamano le riproduzioni anatomiche che sostituiscono in modo verosimile quelle andate perdute per asportazione chirurgica o trauma. Padiglioni auricolari, protesi orbitarie, nasi rendono possibile una vita sociale altrimenti impossibile perché, nella relazione fra persone, il contatto primario è il ‘visus’ cioè quello che si vede, è il volto che definisce la nostra prima identità.

Premio Andi Piemonte alla carriera

Il riconoscimento è stato assegnato al Dott. Riccardo Maccario, che nel suo curriculum ha ricoperto diversi incarichi: Presidente sezione Andi Novara, Presidente società dei Servizi, Presidente Commissione Odontoiatri, delegato odontoiatra nel Consiglio dei Medici Chirurghi, sempre disponibile in ogni manifestazione di categoria dall’ Oral cancer day al supporto tecnico nelle serate culturali. Compagnone, dotato di vivace ironia sempre in grado di sorprenderti e spiazzarti. A lui va tutta la nostra ammirazione e amicizia. 

Di contro Riccardo ha ringraziato del riconoscimento ricordando che i premi alla carriera sono espressione di età pensionabile, ma ugualmente gradito con l’augurio che i successori possano fare un analogo percorso ricco di impegno ma anche di soddisfazioni.

Premio Pierrel Giovane Andi Piemonte

Nell’ambito dell’ormai tradizionale riconoscimento ai giovani odontoiatri sono state premiate i seguenti lavori: ‘Utilizzo del paradenti nei pugili: valutazione clinica e strumentale mediante EMG di superficie’ della d.ssa Cristina Brugali e ‘Ritrattamenti endodontici’ del Dr. Andrea Alessandri.

 Il Prof. Paolo Vescovi e la sua Scuola di Parma, Dott.ssa Giulia Ghidini, Dott.ssa Ilaria Giovannacci, sono stati protagonisti assoluti del pomeriggio con una relazione su uno dei temi più di attualità: osteonecrosi indotta da farmaci, utilizzati in tutte le malattie caratterizzate da elevato riassorbimento osseo. Epidemiologicamente sono più colpite le donne per l’incidenza di cancro al seno e osteoporosi. Più frequentemente la patologia è oncologica, ma il 1/4 dei pazienti è in trattamento per l’osteoporosi.

Il sospetto clinico deve sorgere in presenza di una lesione, inizialmente asintomatica, che evolve con formazione di ascessi, fistole, sequestri ossei, mobilità e perdita di elementi dentali o impianti.

La quantificazione del rischio è stabilita dalla patologia: se oncologico > rischio alto, se osteoporotico > rischio basso. Un altro elemento di rischio è la tipologia di farmaco, la durata di trattamento, l’età avanzata, il diabete, terapia cortico steroidea.

In merito alla possibilità di eseguire cure odontoiatriche occorre fare una distinzione in base al profilo di rischio, pazienti oncologici o non oncologici, e tipologia di cure, invasive o non. Il rischio dovuto ad estrazioni è sette volte maggiore rispetto alle cure conservative, che sono tutte eseguibili. Il protocollo prevede una somministrazione di amoxicillina e acido clavulanico, eventualmente associati a metronidazolo, prima e post cura odontoiatrica, che prevede un curettage chirurgico e una decontaminazione prolungata con Clx. L’inserimento di impianti è tassativamente vietato nei pazienti oncologici. In ogni caso anche nei pazienti metabolici occorre attenzione, specie se esistono fattori di rischio come fumo, diabete e scarsa igiene orale.

L’eventuale sospensione del farmaco è legata alla tipologia e va concordata col il medico prescrittore. Quello che è fondamentale è che ignorare il problema non è ammesso. Sotto stimarlo significa esporre i pazienti ad un rischio.

In cartella occorre segnalare la patologia di base, il farmaco (BF o antiriassorbitivi o antiangiogenetici), il dosaggio e la durata della terapia, i fattori di rischio e le comorbilità, gli interventi odontoiatrici pregressi. Occorre avere iI consenso informato che specifichi la non predicibilità delle cure odontoiatriche, della terapia impiantare e dell’insorgenza e progressione della osteonecrosi, alla luce dei fattori anamnestici e di rischio rilevati.

Altro argomento d’attualità è stato la diagnosi delle lesioni a rischio. Il carcinoma orale è una patologia ancora frequente, con sopravvivenza a 5 anni del 50%. Purtroppo il 53% dei carcinomi viene diagnosticata quando sono ormai sintomatici. 

Compito dell’odontoiatra diventa quello di essere sentinella di forme iniziali come il carcinoma in situ, che istologicamente non ha ancora superato la lamina basale e la forma microinvasiva in cui lo sconfinamento non supera i 2 – 3 mm. 

Il primo approccio è di screening mediante ispezione e palpazione delle mucose orali in luce bianca. L’esame orale però ha dei limiti legati all’esperienza, alla capacità di riconoscimento soggettiva. L’altro limite è determinato dalla presenza di displasie e di early carcinoma anche in aree di mucosa macroscopicamente sana.

Discriminante ai fini diagnostici rimangono la biopsia e l’esame istopatologico del prelievo. Quest’ultimo esame però, per la sua invasività, si può applicare solo dove esiste il sospetto clinico.

Da ciò nasce la necessità di strumenti non invasivi che siano di aiuto per la diagnosi. Fra i più utilizzati: Il blu di toluidina e l’autofluorescenza. Quest’ultima presenta un’alta sensibilità, 80-90%,  di individuare i soggetti malati mentre la specificità di individuare i soggetti sani è del 60- 65%, un valore basso in ambito clinico. L’uso quindi di questa tecnica può essere solo di supporto all’esame obiettivo orale convenzionale.

 Il Prof. Massimo del Fabbro, dell’Università di Milano è stato l’ultimo relatore sul tema relativo alla guarigione dei  siti post estrattivi mediante uso di plasma ricco di piastrine. Il  gel piastrinico, ricchissimo di fattori di crescita, si è rivelato particolarmente utile sia nel favorire i normali processi di guarigione dei tessuti sia nell’accelerare le fasi di rigenerazione ossea, offrendo la possibilità di poter disporre di uno strumento per incrementare sia la qualità sia la quantità finale di osso neoformato.

E’ stata una lunga cavalcata, una maratona che ha premiato chi l’ha percorsa fino al traguardo. La quantità e la qualità delle tematiche affrontate ha dato un respiro culturalmente molto elevato e le sollecitazioni provenienti dagli ambienti accademici hanno sicuramente stimolato la platea determinando arricchimento da un lato e una revisione critica delle proprie conoscenze. E’ quanto un Congresso dovrebbe fare! 

Il refrain che il Congresso ha proposto è stato il ruolo di clinico che deve avere l’odontoiatra e la sua funzione di sentinella di tante patologie che in ambiente orale hanno anche la loro espressione. Più volte, infatti, siamo stati sollecitati ad essere propositori di terapie e non di prodotti, ad essere clinici più che venditori, senza però dimenticare anche l’aspetto gestionale, che ha la sua importanza in una libera professione ormai da più parti accerchiata.

Carlo Battellino. Sez. Andi Novara